Kekemelik Terapi Teknikleri: Lidcombe, Şekillendirme

Kekemelik terapi teknikleri yaşa göre ayrılır. Okul öncesi çocukta ebeveynin uyguladığı Lidcombe Programı gibi operant yöntemler ve aile danışmanlığı öne çıkar. Okul çağı, ergen ve yetişkinde akıcılık şekillendirme (konuşmanın zamanlamasını ve gerginliğini değiştirmek) ile kekemelik değiştirme (gerginliği ve çabayı azaltmak) kullanılır; çoğu klinisyen ikisini birleştirir. Ani başlayan kekemelikte önce hekime yönlendirilir.

Hangi durumda önce hekime yönlendirilir?

Gelişimsel kekemelik çoğunlukla çocuklukta başlar. ASHA, kekemeleyen çocukların yaklaşık yüzde 95’inin 4 yaşından önce başladığını, ortalama başlangıç yaşının yaklaşık 33 ay olduğunu ve başlangıcın yavaş ya da ani olabildiğini yazar. Bu yazıdaki teknikler gelişimsel kekemelik içindir; ASHA’nın akıcılık sayfası edinilmiş nörojenik kekemeliği kapsam dışında bırakır.

Daha önce akıcı konuşan bir kişide ani başlayan kekemelik ayrı bir sorudur. NIDCD, nörojenik kekemeliğin inme, kafa travması ya da başka bir beyin hasarından sonra ortaya çıkabildiğini belirtir. Terapi planını beklemeye alıp önce hekime yönlendirmeyi gerektiren durumlar şunlardır:

Ani başlangıç, özellikle inme ya da kafa travması şüphesiyle birlikteyse. Konuşma bozukluğu aniden başladıysa acil servis (112) aranır.
Kol ya da bacakta güçsüzlük, denge sorunu, yeni başlayan baş ağrısı, titreme veya bilinç değişikliği gibi nörolojik belirtilerin eşlik etmesi.
Akıcılıktaki değişimin yeni bir ilaç başlandıktan sonra ortaya çıkması. İlacı terapist değiştirmez; reçeteyi yazan hekimle konuşulur.
Çocukta ani başlangıç, gerileme ya da belirgin işitme sorunu. Bu durumda gelişimsel kekemelik varsayılmaz, önce tıbbi ve odyolojik değerlendirme istenir.

Sevk tamamlandıktan sonra konuşma ve dil terapisi planı, hekimin bulgusuyla birlikte yapılır. Nörojenik, ilaç ilişkili ya da fonksiyonel akıcılık değişimlerinde hedefler gelişimsel kekemelikten farklı kurulur ve yazının geri kalanı bu gruba doğrudan uygulanmaz.

Terapi yaklaşımı yaşa ve hedefe göre nasıl seçilir?

ASHA okul öncesi çocuklar için üç yaklaşım sayar: dolaylı, doğrudan ve operant terapi. Dolaylı terapi, ailenin kendi konuşmasında ve çocuğun çevresinde yapacağı değişiklikleri danışmanlıkla çalışır: konuşma hızını yavaşlatmak, nasıl söylendiğinden çok ne söylendiğine odaklanmak, doğrudan soru yerine dolaylı yönlendirme kullanmak ve çocuğun cümlesini akıcı biçimde yeniden ifade etmek. Doğrudan terapi çocuğun konuşmaya ilişkin tutumlarını ve olumsuz iç tepkilerini hedefleyebilir. Operant terapi ise ebeveynin akıcı konuşmayı sözel dönütle pekiştirmesine dayanır.

Yönlendirme ölçütü de ASHA’dan gelir. Akıcısızlığa şu etkenlerden biri eşlik ediyorsa konuşma ve dil terapistine sevk önerilir: ailede kekemelik öyküsü, ebeveynin kaygısı, fiziksel gerginlik, ikincil davranışlar ya da çocuğun kendini verimli ifade edememesi. ASHA ayrıca, kekemeleyen çocukların yaklaşık yüzde 88-91’inin müdahaleyle ya da müdahalesiz toparladığını (Yairi ve Ambrose, 2013); çocuğun kendi bildirimi de hesaba katılınca bu oranın yaklaşık yüzde 60’a indiğini aktarır. Bu oranlar, tek tek çocuk için “kendiliğinden geçer” öngörüsü olarak okunmaz.

Klinik uygulamada izlem süresi kısa tutulur. Gerginlik yoksa ve çocuk konuşmayı sürdürüyorsa birkaç aylık izlem makuldür; belirtiler 3-6 ayı aşıyor, artıyor ya da gerginlik, korku ve kaçınma ortaya çıkıyorsa ayrıntılı değerlendirme öne alınır. Bu eşik Diltigo terapistlerinin izlem ilkesidir, ASHA’nın bir normu değildir.

Okul çağından yetişkinliğe uzanan dönemde ASHA, terapiyi kişiye göre kurulan bir hedef kümesi olarak tarif eder: etkili ve verimli iletişim, kekemeliğe karşı kabul ve açıklık, yük oluşturuyorsa ikincil davranışları ve kaçınmaları azaltmak, sosyal iletişim, özgüven ve özyeterlik, gerekiyorsa zorbalıkla baş etme. Yalnızca akıcılığı artırmak tek hedef olarak önerilmez. Çağdaş yaklaşımlar konuşma güvenini ve yaşam kalitesini öne alır; bazı klinisyenler akıcılığa odaklı doğrudan terapiyi tartışmalı bulur ve bu görüşü danışanla konuşmak gerekir.

Kekemelik terapi teknikleri nasıl karşılaştırılır?

Tablo, ASHA’nın yaklaşım tanımlarını ve iki çalışmanın bulgusunu bir araya getirir. Son sütun bu rehberde sayısal sonucu verilen çalışmaları gösterir; sonuç verilmeyen bir hücre “kanıt yok” anlamına gelmez.

Yaklaşım	Kimde	Ne yapılır	Bu rehberdeki kanıt
Dolaylı (aile merkezli)	Okul öncesi çocuk ve ailesi	Aile kendi konuşma hızını ve soru tarzını değiştirir, çocuğun cümlesini akıcı biçimde yeniden ifade eder, çocuk ve aile için dayanıklılık çalışılır	ASHA tanımlıyor; bu rehberde ayrı çalışma sonucu verilmedi
Operant: Lidcombe Programı	Okul öncesi (RCT 3-6 yaş)	Ebeveyn, akıcı konuşmaya sözel dönüt verir; klinisyen ebeveyni eğitir ve izler	Bir randomize kontrollü çalışma (Jones ve ark., 2005)
Operant: Palin ebeveyn-çocuk etkileşimi	Okul öncesi	Aynı operant ilke, ebeveyn-çocuk etkileşimi içinde	ASHA yaklaşımı sayıyor; kanıtı bu yazıda derecelendirilmedi
Akıcılık şekillendirme	Okul çağı, ergen, yetişkin	Kolay başlangıç, hafif artikülatör temas, sürekli fonasyon, uzatılmış heceler, hız kontrolü, duraklama	ASHA tanımlıyor; bu rehberde etki büyüklüğü verilmedi
Kekemelik değiştirme	Okul çağı, ergen, yetişkin	Kekemelik anını fark edip gerginliği azaltmak: tanıma, duyarsızlaşma, değiştirme, genelleme	ASHA tanımlıyor; bu rehberde etki büyüklüğü verilmedi
Bütünleşik ve olumsuz iç tepkileri hedefleyen yaklaşımlar	Ergen, yetişkin	Kaçınmayı azaltma, duyarsızlaşma, bilişsel yeniden yapılandırma, iletişim ortağı ve çevre çalışması	ASHA yaklaşımları sayıyor; bu rehberde ayrı çalışma sonucu verilmedi

Çocuk ve ergenlerde davranışsal müdahaleleri tarayan sistematik derleme (Nye ve ark., 2013) 2-18 yaş arasında, sekiz veri tabanında yapılan aramadan dokuz çalışma buldu; bunlar 327 tedavi gören katılımcıyı ve yedi farklı müdahale türünü kapsıyordu. Tedavi almayan gruba göre etkiler yaklaşık 1 standart sapmaya yaklaştı. İki tedaviyi karşılaştıran çalışmalarda anlamlı fark çıkmadı. Yazarlar, kanıtın sınırlı sayıda yöntem için ve az sayıda yöntemsel olarak kabul edilebilir çalışmaya dayandığını belirtiyor.

Lidcombe Programı nasıl işler, kanıtı nedir?

ASHA, Lidcombe Programı’nı operant terapi içinde sayar: klinisyen akıcı konuşmayı olumlu pekiştirir, akıcı olmayan konuşmayı “düzeltir” ve bakım verenlere, çocuğun konuşmasının akıcı ya da kekemeli olmasına göre sözel dönüt vermeyi öğretir. Programın klinik kılavuzunda ebeveynin günlük şiddet derecelendirmesi tutması ve klinisyenin gözetimi öngörülür; uygulama ayrıntısı için programın güncel kılavuzuna bakın.

Kanıtın temeli Jones ve arkadaşlarının 2005 tarihli çalışmasıdır. Yeni Zelanda’da iki halk konuşma kliniğinde, 3-6 yaşında, en az yüzde 2 hecesi kekelenen, son altı ayda başlamamış ve son 12 ayda tedavi görmemiş 54 çocuk randomize edildi: 29’u Lidcombe Programı’na, 25’i kontrol grubuna. Dokuzuncu ayda kekelenen hece oranı tedavi grubunda yüzde 1,5, kontrol grubunda yüzde 3,9 çıktı; fark 2,3 puandı (yüzde 95 güven aralığı 0,8-3,9; p = 0,003). Yazarlar bu farkı protokolde belirlenen en küçük klinik olarak anlamlı farkın iki katından fazla buldu ve programın okul öncesi çocuklarda etkili olduğu sonucuna vardı.

Bu çalışmanın sınırları var. Örneklem küçüktür, çocuklar belirli bir yaş aralığındadır ve ölçüt kekelenen hece yüzdesidir; çocuğun kendi deneyimi ya da iletişim güveni ölçülmemiştir. Jones ve arkadaşlarının bulgusu, programın belirli bir ülkede, belirli bir klinik düzenlemede çalıştığını gösterir. Bu sonuç Türkçe konuşan çocuklara doğrudan aktarılmamalıdır.

Akıcılık şekillendirme ile kekemelik değiştirme nasıl ayrışır?

ASHA ikisini “konuşma değiştirme” ve “kekemelik değiştirme” olarak ayırır ve ikisinin ayrı ya da birlikte kullanılabileceğini yazar. Fark, müdahalenin nereye uygulandığındadır.

Akıcılık şekillendirme (konuşma değiştirme): konuşmanın zamanlamasını ve gerginliğini değiştirir. Kolay başlangıç (sesin kademeli başlaması), hafif artikülatör temas, sürekli fonasyon, uzatılmış heceler ve hız kontrolü bu gruptadır; hece ve sözcükler arasındaki duraklamanın sıklığı ve yeri de ayarlanır. Bu değişiklikler, belirli bir sözcüğün akıcı çıkıp çıkmayacağı beklenmeksizin uygulanır.
Kekemelik değiştirme (Van Riper kökenli): kekemelik anında gerginliği ve çabayı azaltmayı hedefler. Çağdaş uygulamada dört aşama izlenir: tanıma, duyarsızlaşma, değiştirme, genelleme. Geleneksel stratejiler üçtür: hazırlık kümesi (kekemeleyeceği anı önceden fark edip gerginliksiz başlamak), çıkış (kekemeleme sırasında gerginliksiz çıkmak) ve iptal (kekemelenen sözcükten sonra durup onu rahat biçimde yeniden söylemek).

ASHA, konuşma değiştirme stratejilerinin kişinin konuşmasını doğal konuşmadan farklı duyurabildiğini ve bunun da olumsuz duygulara yol açabildiğini belirtir. Bu yüzden izlemde yalnız akıcılık yüzdesine değil, konuşmanın doğallığına da bakılır. Kekemelik değiştirme ise kaçınmayı ve olumsuz iç tepkileri çalışan duyarsızlaşma ve bilişsel yeniden yapılandırma gibi yaklaşımlarla birlikte yürür. Çoğu klinisyen birkaç yaklaşımı birleştirir; hangisinin ağır basacağı kişinin hedefine, kaçınma düzeyine ve akıcılık tekniklerine yanıtına bağlıdır.

Bir ayrım daha önemlidir: ASHA, akıcılık şekillendirmenin (kolay başlangıç, sürekli fonasyon gibi) hızlı ve düzensiz konuşma olarak tanımlanan cluttering için etkili olmayabileceğini not eder. Hızlı ve düzensiz konuşma ile kekemelik dışı akıcısızlıklar baskınsa tanı ve yaklaşım seçimi ayrıca yapılmalıdır.

Okul çağı, ergen ve yetişkin planında ne değişir?

ASHA, tüm yaklaşımların günlük yaşamdaki etkinliklere genelleme ve beceriyi sürdürme planı içermesi gerektiğini yazar. Planın iskeleti kişiye göre değişir:

Okul çağı: sınıf içi konuşma, akran tepkileri ve gerekiyorsa zorbalıkla baş etme gündeme gelir.
Ergen: duygusal tepkisellik ve akran baskısı tabloyu zorlaştırır. Tedavi bazen öncelik olmaz. ASHA’nın önerdiği yol, öğrencinin önderliğini izleyerek güven kurmak ve akranlarla destek buluşmaları düzenlemektir. ASHA ayrıca, lise akranlarına sınıfta yapılan sunumların kekemeliğe yönelik tutumları iyileştirdiğini aktarır.
Yetişkin: yıllarca süren tedavi deneyimi ve yerleşmiş inançlar vardır. Terapi bireyselleştirilir ve iş yaşamı gibi alanları kapsar; süreç bilgi vermek, ilişki kurmak, kararları gerekçelendirmek ve esnek kalmakla ilerler.

ICF çerçevesinde hedef örnekleri de ASHA’nın sayfasında yer alır: gerginliği ve çabayı azaltmak, farklı konuşma ortamlarında etkili iletişim kurmak, yaşam kalitesini artırmak, yeni davranışları genellemek, utanç ve kaygı gibi olumsuz duyguları azaltmak, özgüveni artırmak. Hedeflerin hepsi sayıya dökülemez. Kendi planınızda bunlardan hangisini ölçüleceğine (kekelenen hece yüzdesi, katılım, konuşma güveni, doğallık) önceden karar verin.

Okul çağı kekemeliğini ayrıntılı çalışmak isteyen terapistler için Akademi’de okul çağı kekemeliğine bütüncül bakış programı var. Ebeveynlere yönelik anlatım için çocuklarda kekemelik yazısını ve çocuğum kekeme mi yazısını paylaşabilirsiniz.

Ne zaman bir uzmana başvurmalısınız?

Önce hekime başvurun:

Konuşma aniden bozulduysa ya da inme, kafa travması şüphesi varsa (112)
Akıcılık değişimine kol ya da bacakta güçsüzlük, denge sorunu, yeni baş ağrısı eşlik ediyorsa
Değişim yeni bir ilaçla birlikte başladıysa
Çocukta gerileme ya da işitme şüphesi varsa

Dil ve konuşma terapistine başvurun:

Kekemelik ailede varsa, ebeveyn kaygılıysa ya da çocukta gerginlik ve ikincil davranış görülüyorsa
Belirtiler 3-6 ayı aşıyor ya da artıyorsa
Okul çağında ya da yetişkinlikte kekemelik konuşma katılımını, işi ya da ilişkileri etkiliyorsa

Teknik seçimini beklemeyin; önce değerlendirme yapılır, yaklaşım değerlendirmeden sonra seçilir.

Terapistlere yönelik diğer klinik rehberler için Terapistler İçin bölümüne bakın.

Sıkça Sorulan Sorular

Kekemelik terapi teknikleri nelerdir?

ASHA’ya göre okul öncesinde dolaylı, doğrudan ve operant (Lidcombe, Palin) yaklaşımlar kullanılır. Okul çağı, ergen ve yetişkinde konuşma değiştirme (akıcılık şekillendirme) ile kekemelik değiştirme öne çıkar; olumsuz iç tepkileri hedefleyen duyarsızlaşma ve bilişsel yaklaşımlar bunlara eklenir. Çoğu klinisyen birkaç yaklaşımı birleştirir.

Lidcombe Programı kimlere uygulanır, etkili mi?

Randomize çalışmaya (Jones ve ark., 2005) 54 çocuk girdi. Dokuz ay sonra kekelenen hecelerin payı Lidcombe grubunda ortalama yüzde 1,5; kontrol grubunda ise yüzde 3,9 olarak ölçüldü. Bulgu okul öncesi çocuklar için geçerlidir; Türkçe konuşan çocuklar için ayrıca kanıt gerekir.

Akıcılık şekillendirme ile kekemelik değiştirme arasındaki fark nedir?

Akıcılık şekillendirmede konuşma biçimi değişir: hız, sesin başlangıcı, hece uzatma. Kekemelik değiştirmede hedef, kekemelik anındaki çabayı ve gerginliği azaltmaktır. ASHA bu iki grubun birbirinin yerine geçmediğini, tek başına ya da birlikte seçilebildiğini belirtir.

Okul öncesi çocukta kekemelik kendiliğinden geçer mi?

ASHA, müdahaleli ya da müdahalesiz toparlanma oranını yaklaşık yüzde 88-91, çocuğun kendi bildirimi dahil edildiğinde yaklaşık yüzde 60 olarak aktarır. Tek bir çocuk için geçip geçmeyeceği öngörülemez. Aile öyküsü, ebeveyn kaygısı, gerginlik ya da ikincil davranış varsa terapiste yönlendirmek gerekir.

Yetişkinde birdenbire başlayan kekemelik ne zaman acildir?

Konuşma aniden bozulduysa ve inme belirtisi taşıyorsa acildir; 112 aranır. Güçsüzlük, denge sorunu ya da yeni bir baş ağrısı eşlik ediyorsa da önce hekime gidilir. Bu tablo gelişimsel kekemelik gibi ele alınmaz, nörolojik neden dışlanmadan terapi hedefi konmaz.

Kekemelik terapisinin tek hedefi akıcılık mıdır?

Hayır. ASHA, çağdaş yaklaşımların konuşma güvenine, iletişimin etkililiğine ve yaşam kalitesine odaklandığını belirtir. Hedefler arasında gerginliği azaltmak, kaçınmayı azaltmak, katılımı artırmak ve utanç gibi olumsuz tepkileri azaltmak da vardır. Sadece akıcılığı artırmaya odaklanan terapiyi bazı klinisyenler tartışmalı bulur.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararı hekime ve dil ve konuşma terapistine aittir. Ani başlayan konuşma bozukluğunda ve inme şüphesinde bekletmeden 112’yi arayın.

Kaynaklar

ASHA. Stuttering, Cluttering, and Fluency (Practice Portal) — https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/fluency-disorders/
ASHA. Treatment Goals for Stuttering, Cluttering, and Fluency Disorders in the Context of the WHO ICF Framework — https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/fluency-disorders/treatment-goals-for-fluency-disorders-in-the-context-of-the-who-icf-framework/
Jones M, Onslow M, Packman A, Williams S, Ormond T, Schwarz I, Gebski V. Randomised controlled trial of the Lidcombe programme of early stuttering intervention. BMJ, 2005;331(7518):659-661 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16096286/
Nye C, Vanryckeghem M, Schwartz JB, Herder C, Turner HM 3rd, Howard C. Behavioral stuttering interventions for children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. J Speech Lang Hear Res, 2013;56(3):921-932 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23275413/
NIDCD. Stuttering — https://www.nidcd.nih.gov/health/stuttering